SOLICITUD INGRESO – COOPISS COLOMBIA

Solicitud de afiliación
Persona naturalPersona jurídica

DATOS GENERALES
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
Documento de identificación

Número de documento
Lugar de expedición
Fecha de expedición
Fecha de Nacimiento
Estado Civil CasadoUnión LibreViudaSoltero
Personas a cargo
Tipo de vivienda PropiaAlquiladaFamiliarArrendamiento
Estrato

VIVIENDA PROPIA
Avaluó Comercial $
Asegurada

Compañía Seguros
Valor asegurado $

Costo Seguro
Mensual $
Anual $

Dirección Residencia Actual
Barrio / Edificio
Ciudad
Departamento
Correo electrónico
Celular
Teléfono
Dirección Familiar Cercano
Ciudad
Departamento
Teléfono
Celular

NIVEL ACADEMICO
PrimariaSecundariaTecnológicoPregradoPostgradoMaestríaOtro
ESPECIFICAR
POSEE TITULO EN:

ACTIVIDAD ECONOMICA
Ocupación

Empresa de donde genera ingreso
Curso de Cooperativismo SíNo
Tipo de contrato
Cual:
Dirección de la empresa:
Barrio / Edificio:
Ciudad
Departamento
Correo electrónico
Celular
Teléfono
Profesión
Ciudad
ANTIGÜEDAD
Cargo
Fondo Cesantías

DATOS DEL CONYUGE
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
Documento de identificación

Número de documento
Fecha de Nacimiento
Ocupación Ocupación

Sera codeudor solidario SíNo
Tipo de contrato
Profesión
Ciudad
ANTIGÜEDAD
Cargo
Fondo Cesantías
Salario $
Cesantías $
Otros ingresos $
Total ingresos $

Identificado como aparece al pie de mi firma, en calidad de solicitante de ingreso como asociado a COOPISS COLOMBIA autorizo de manera irrevocable a COOPISS COLOMBIA. para que, previa a mi aceptación como asociado(a) o posterior a esta, con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial consulte o reporte, información relacionadas con mi nombre, ante las centrales de información Bancaria y a cualquier otra entidad autorizada por la Superintendencia Bancaria, en relación a mi comportamiento comercial, hábitos de pago, manejo de créditos, de cuentas, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones; lo mismo que el suministro de información a quienes tuvieran interés legitimo en ella. Todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el termino de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo a los pronunciamientos de la Corte Constitucional o la Ley, contados desde cuando se extinga la obligación o relación, este último plazo para los efectos previstos en los artículos 1527 y SS del CC y 882 del C de CO. LA PRESENTE AUTORIZACIÒN RIGE A PARTIR DE LA FECHA DE LA PRESENTE SOLICITUD DE INGRESO Y HASTA LA TERMINACIÓN DEL ACUERDO COOPERATIVO, EN EL CASO QUE LLEGARE A SER ACEPTADO COMO ASOCIADO, o la cancelación total de las obligaciones.

Por lo tanto conocerán mi información quienes se encuentren afiliados a dichas centrales de riesgo y/o tengan acceso a las mismas de conformidad con la legislación aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia, las cuales contienen mis derechos y obligaciones, que, por ser públicos, conozco plenamente. así mismo manifiesto que conozco el contenido de los reglamentos de la entidades que manejan bases de datos.

En caso que en el futuro, el autorizado en este documento efectué una venta de cartera o una cesión de derechos a cualquier titulo de las obligaciones a mi cargo a favor de un tercero, los efectos de la presente autorización se extenderán a este, en los mismos términos y condiciones.

También autorizo, que las comunicaciones e información relacionada con los servicios que llegase a tener con la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA", me sean entregadas por medio de comunicación validos y aceptados, correos electrónicos, mensaje de texto, escrito, etc. Bajo la gravedad de Juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con "COOPISS COLOMBIA" o con quien represente sus derechos. Autorizo a "COOPISS COLOMBIA" para que mis datos personales y los de mi grupo familiar sean utilizados para el desarrollo del objeto social de la entidad y para nuestro beneficio.

RELACIÓN DE INGRESOS y GASTOS MENSUALES
INGRESOS MENSUALES $
ASIGNACIÓN BASICA $
HORAS EXTRAS $
PENSIÓN - JUBILACIÓN $
HONORARIOS $
INDEPENDIENTE $
ARRENDAMIENTOS $
AYUDAS O PAGO DE OBLIGACIONES POR PARTE DE FAMILIARES $
AYUDA FAMILIAR $
NEGOCIOS $
CONYUGE $
OTROS INGRESOS $
TOTAL INGRESOS $
Especificar otros ingresos

EGRESOS MENSUALES
APORTES SEGURIDAD SOCIAL $
DESCUENTOS POR NOMINA $
ARRENDAMIENTO $
COSTOS EDUCATIVOS $
SOSTENIMIENTO DE VEHICULOS Y/O CUOTAS DE ESTOS $
OBLIGACIONES FINANCIERAS $
SERVICIOS PÚBLICOS $
EMBARGOS $
GASTOS DE SOSTENIMIENTO $
OBLIGACIONES REPORTADAS EN CENTRAL DE RIESGO $
OTROS EGRESOS $
TOTAL GASTOS $
Especificar otros egresos

Capacidad de descuento x nomina:
Capacidad de pago:

SOLVENCIA

ACTIVOS
Bienes inmuebles $
Aportes en COOPISS COLOMBIA $
Aportes en otras entidades solidarias $
CDT, CDAT, Acciones $
Maquinaria y equipo, cultivos, ganado, equipo de oficina $
Cuenta ahorros $
Otros $
Especificar

TOTAL ACTIVOS

PASIVOS
Obligaciones con COOPISS COLOMBIA $
Obligaciones otras entidades financieras y Solidarias $
Obligaciones con personas naturales $
Obligaciones financieras $
Otras $
TOTAL PASIVO $

AUTORIZACION DE DESCUENTO POR NOMINA No:
Yo identificado como aparece al pie de mi firma, en calidad de asociado a COOPISS COLOMBIA autorizo de manera irrevocable por medio del presente documento, al amparo de lo estipulado en los Artículos 142, 143, 144 de la Ley 79 de 1988 y, lo dispuesto en la Ley 1527 del 27 de Abril de 2012, autorizo expresa e irrevocablemente a la pagaduría de ________________________ ___________________________, entidad(es) en la(s) cual(es) laboró actualmente, o por medio de la(s) cual(es) recibo mi jubilación y/o pensión, como también a cualquier otra empresa donde llegare a laborar o por medio de la cual se continúe reconociendo mi jubilación, pensión, para que, a partir del ___ de ________ de ________, retenga y descuente de mi salario, jubilación o pensión, en cuotas mensuales consecutivas, la suma de ______________________________________($_________), por concepto de aportes y fondos sociales, valor que se incrementara cada año, sujetándose a lo establecido en el Estatuto de "COOPISS COLOMBIA" durante el tiempo que este vigente la suscripción del acuerdo Cooperativo, así como también las cuotas de las obligaciones que llegare adquirir hasta su cancelación y, gire a COOPISS COLOMBIA el valor recaudado, dentro del tiempo legalmente permitido. En consideración a lo anterior, doy pleno poder a COOPISS COLOMBIA para que en mi nombre y representación y con las mas amplias facultades, tramite todo lo referente al reconocimiento y pago de dichas obligaciones y, reciba, con cargo a mi cuenta, tales dineros. El no descuento de las cuotas por nomina en las fechas estipuladas, no me exime de la responsabilidad de cancelarla de manera oportuna y por lo tanto me comprometo a consignarla en las cuentas corrientes ________________de 202___

INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales por actividad principal
Otros ingresos
Activos totales
Egresos mensuales
Pasivos totales
Administra Recursos Públicos SíNo

TRANSACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza transacciones en moneda extranjera SíNo

TIPO DE TRANSACIÓN ExportacionesInversionesImportacionesGirosPrestamos en M/EOtro
Especificar
POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA SíNo
En caso afirmativo indique:
Banco
No. cuenta
País

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de Origen de Fondos a la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA", con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en el Estatuto del Sistema Financiero, Circular Externa 007 del 6 de Diciembre de 2013 expedida por la Superintendencia de Economía Solidaria, la Ley 90 de 1995 y las demás normas concordantes, para establecer cualquier tipo de vinculo o relación comercial con la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA".

1. Declaro que los recursos que en la actualidad me permiten realizar transacciones comerciales con la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA" no provienen de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que la modifique o adicione. Tal Origen describo a continuación PRODUCTO DE MI
2. Declaro que NO he admitido ni admitirá que terceros realicen transacciones a mi nombre, provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y que NO efectuare transacciones destinadas a tales actividades o favor de personas que no estén relacionadas con las mismas.
3. Acepto que la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA", se reserve el derecho de verificar la veracidad de la información aquí consignada y el tramite o aceptación de cualquier transacción por mi planteada. Si llegase a existir cualquier inconsistencia en la información que he suministrado, la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA" no estará obligada a concluir la solicitud o transacción, ni a manifestar las razones de su negocio. Igualmente, me comprometo a actualizar cualquier tipo de modificación a la información registrada en el presente formato.
Certifico, que estoy informado de mi obligación de actualizar mi información en los plazos que solicite LA COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA", por cada producto o servicio que utilice, sin que esta me exonere que dicha actualización sea por lo menos una vez al año.
4. Autorizo, que en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, previo cumplimiento del debido proceso, sea declarada mi exclusión como asociado(a), y se proceda a mi retiro del registro social de la cooperativa y a realizar el cruce aporte deuda, en el evento que tenga obligaciones pendiente por pagar. Eximiendo de toda responsabilidad que se derive por la información errónea, inexacta o falsa que hubiere proporcionado a la COOPERATIVA MULTIACTIVA DE APORTE Y CRÉDITO "COOPISS COLOMBIA", o de los compromisos adquiridos en el presente documento.

Para constancia firmo en la ciudad de Departamento de a los del mes de de

Firma c.c. y Huella del solicitante
HUELLA

INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR (Vivos)

A continuación relaciono los integrantes de mi núcleo familiar, de acuerdo a lo establecido por el Consejo de Administración para el uso y disfrute de los servicios de la cooperativa por Bienestar social, así:

Nombre(s) y Apellido(s)
Tipo Documento
No. identificación
Parentesco
Fecha de Nacimiento

FONDO MUTUALISTA - COOPISS COLOMBIA
Yo Identificado como aparece al pie de mi firma en pleno uso de mis facultades mentales y legales, en forma libre y espontanea, designo como beneficiarios del auxilio mutual, a que tenga derecho después de mi fallecimiento, según lo reglamentado por el Consejo, a las personas que relaciono a continuación y en los porcentajes que he
determinado, así:

Nombre(s) y Apellido(s)
Tipo Documento
No. identificación
Parentesco
Porcentaje %
Fecha de Nacimiento

Firma c.c. y Huella del solicitante
HUELLA

PIGNORACIONES - AUTORIZACIONES Y COMPROMISOS

En el evento que sea aceptado como asociado de COOPISS COLOMBIA, a partir de esa fecha, pignoro, en forma libre, voluntaria y espontánea a favor de COOPISS COLOMBIA, los aportes sociales que suscribo y los que llegare a adquirir, por el pago mensual que se debe hacer de conformidad con el Estatuto, y los que haga en forma extraordinaria; así como la revalorización que estos generen durante el tiempo que permanezca afiliado, como también cualquier otra suma de dinero a que tenga derecho, después de mi fallecimiento, por la calidad de asociado que tenía al momento de mi deceso, como es el caso del auxilio mutual, como garantía de las obligaciones adquiridas en vida, no amparadas por la póliza de asegurabilidad por no cumplir con los requisitos de asegurabilidad, o por no ser reconocidas, por la compañía aseguradora, con quien se tenga convenio de asegurabilidad de la cartera, por causa de haber omitido en la solicitud de asegurabilidad la existencia de enfermedades de no asegurabilidad, según el convenio que en el momento del crédito tenga la cooperativa con la entidad aseguradora. En el evento que quede saldo a favor de mi familia, este será entregado a los herederos en los porcentajes que determine el Juez en el proceso de sucesión que para el efecto se debe realizar.
Además de los anterior, en virtud de la presente solicitud de ingreso:
1- Autorizo a COOPISS COLOMBIA, para que se cargue a la cuota del crédito que adquiera, el porcentaje que haya determinado el CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN, del valor de la prima mensual y del recargo que sobre esta haya de cancelar la cooperativa mensualmente, por el convenio de la pòliza vida grupo deudores.
2- Me comprometo actualizar la información suministrada en esta solicitud de ingreso, por lo menos una vez cada año, o cuando se produzca algún cambio en la ya registrada. Así mismo,CERTIFICO que la información suministrada en este documento es veraz y exacta en todas sus partes y acepto que en caso de comprobarse alguna inexactitud, esta será causal suficiente para el rechazo de mi ingreso como asociado. En atención a lo anterior, AUTORIZO a COOPISS COLOMBIA para verificar toda la información suministrada.
3- En cumplimiento de lo establecido en el Artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y demás disposiciones legales, autorizo expresamente a quien corresponda, para tener acceso a mi historia clínica aun después de mi muerte, así como todos los datos que en ella se registren o lleguen a ser registrados. Esta autorización comprende igualmente la posibilidad de obtener copia
de mi historia clínica.
Así mismo, hago constar que he sido notificado(a), que mi condición de asociado a COOPISS COLOMBIA, en caso de ser aceptado, inicia a partir de la fecha en que haya sido aceptado por el CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN y haya cancelado la primera cuota para aportes sociales, fondos mutual, de solidaridad y Bienestar social, de conformidad con lo establecido en el Estatuto vigente.

En consonancia con todo lo relacionado en este documento, CERTIFICO que con mi firma se refrenda cada una de las disposiciones en el contenida, como también de la veracidad de la información suministrada. Para constancia, firmo, en la ciudad de , departamento de , a los DÍAS del mes de del año DOS MILVEINT (202).